脑梗症状静脉溶栓 22 小时后，症状加重了！

脑病死中的是我国导致市民幸存者和致残的次于疾病，而颇高血压脑病死中的占比颇高达 80% 左右。

国际上，随着颇高血压脑病死中的微血管溶栓关键技术的推广，越来越多的症状取得及时的抢救。然而微血管溶栓后的中的期神经功能变差，严重影响了症状的获益数万人。

症状，男特质，45 岁，因「诱发上方肢体无力 1 不间断」门诊诊治。

查体：

不动明了，说话一无流利，双侧虹膜等大等椭圆，虹膜直径 3.0 mm，对光反射灵巧，双侧布纹对称，上方鼻唇沟略显浅，伸舌偏左。

上方上下肢肌肉力 3 级，上方上下肢肌肉力 5 级，四肢肌肉张力长间隔时间，上方病变王以阳特质。NIHSS 6 分。

门诊头颅 CT 平扫已非明显持续特质。门诊 CTA+CTP 检查和必上方脑中的颈动脉及上方脑前颈动脉重度较宽，上方脑中的颈动脉中的度较宽，上方脑中的颈动脉供血区颇高血压除去并代偿状态。

门诊予以新标准剂量阿替普酶微血管溶栓，溶栓后 50 分钟症状病王以完全缓解。然而在溶栓 22 不间断后，症状紧接著上方肢无力，且病王以较溶栓前减轻。NIHSS 10 分。

复查头颅 CTA+CTP 检查和必上方脑中的颈动脉 M1 段隔断，上方脑中的颈动脉供血区颇高血压再次发生变简化。

查头颅医学影像必上方布眼窝顶叶、上方基底节区急特质脑梗死。

既往我们将脑病死中的症状的神经功能发育不良病王以在肺癌 6 不间断到 1 周内展现十分困难方形的减轻定义为十分困难特质脑病死中的（progressive stroke，PS）。

而迄今为止在国内外的科学研究和媒体报道中的，采行的无关基本概念都是中的期神经功能变差（early neurological deterioration，END）、十分困难特质文学运动功能发育不良（progressive motor deficits，PMD）、中的期复发特质颇高血压病死中的（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

最近几年，以中的期神经功能变差（END 为定义代替十分困难特质脑病死中的最为多见 [1]。

针对微血管溶栓后出现的 END 的无关科学研究中的，END 的间隔时间阳台的定义却是实质上，从 24 不间断内、48 不间断内、72 不间断内、5 天内、7 天内等等。

迄今为止大多科学研究原则上采行American国立卫生科学科技学院病死中的受测者（NIHSS）来进行分析报告，将脑梗死经微血管溶栓后 24 不间断内 NIHSS 评分较基线上升 ≥ 4 分定义为微血管溶栓后 END。

然而这样定义并非实质上新标准，也存在一定的值得注意：

对 NIHSS 评分颇高的轻型病死中的分析报告显然存在缺失。

仅依靠神经功能发育不良程度的分析报告定义 END，忽视了对 END 的哮喘的分类。

临床研究中的微血管溶栓后颇高于 24 不间断出现的十分困难特质脑病死中的却是少见。

因此，对于 END 却是必需要较为准确简化的定义，仍必需进一步相结合临床研究来进行科学研究。

导致微血管溶栓后 END 的哮喘主要包括病王以特质颅内出血、恶特质肺水肿、中的期复发特质颇高血压脑病死中的、中的期痫特质头痛、中的期的心肌梗死等，其中的病王以特质颅内出血、恶特质肺水肿作为微血管溶栓后 END 再次发生的最直接情况，是以往科学研究更少的两种哮喘。

迄今为止，仍有约 1/2～2/3 的 END 很难确实其哮喘（unexplained END，uEND）。虽然多年来，国内外针对 uEND 来进行了大量科学研究，并提出批评了各种假设，但是其肺癌功能至今仍不确实。

uEND 的一些显然肺癌功能：

1. 原发部位颈动脉血栓的蔓延十分困难，侧支循环衰竭 [2]；

2. 血流动力学失常 [3]，如血压的人体内、颇高除去等情况；

3. 粒细胞的触发，粒细胞聚集通过多种功能在颇高血压脑病死中的的病变生理反应过程中的起着至关重要的关键作用 [4]；

4. 抑制特质的神经毒特质，被认为与颇高血压脑病死中的后一系列病变生理反应再次发生变简化密切无关 [5]；

5. 发炎的小分子反应显然在 END 的再次发生中的起着再一的关键作用，但具体功能仍不确实，显然与角化坏死间歇性肇因的神经毒特质有关。

1. 分子生物圣万

国际上，有许多分子生物圣万被媒体报道与急特质颇高血压病死中的症状的 END 较强无关特质或可以作为 END 的假设加权。这些状况却是涵盖了迄今为止可以检验的所有加权，包括血液、尿液、脑脊液等。

在一项 Meta 量简化科学研究中的，对于 END 的生物学圣万划分葡萄糖加权、发炎和抑制特质加权、过氧简化物和血液学加权来进行了阐释量简化。

结果是低血糖、糖简化血红蛋白、颇高密度脂蛋白、总胆、三酯、硫、大肠、血浆和脑脊液谷氨酸盐、同型半胱氨酸、白细胞、超敏 C 反应蛋白、纤维蛋白原、血红蛋白等都与 END 较强无关特质 [6]。

然而，其中的许多假设状况也许不可靠，因此在临床研究中的的系统其设计局限。而且各科学研究之间不够正确特质，这显然反映了科学研究其设计、参与者群体、科学研究参赛权新标准以及最重要的定义新标准的差异。

因此，仍却是必需要大样本的 RCT 科学研究去确实显然的 END 假设加权。

2. 具体方法再次发生变简化

通过具体方法的中的期再次发生变简化可以估计 END 的再次发生。

1. 穿支颈动脉粥样硬简化病症状中的再次发生 END 的数量更颇高，累及放射冠侧面和纹状体地带的大脑皮质下梗死更少出现中的期的文学运动功能发育不良变差[7]。

其功能推测为侧面型梗死更易累及大脑皮质脊髓束，因而出现文学运动功能发育不良病王以十分困难。

2. 内分水岭梗死有时候有着颇高 END 的再次发生数万人，多表现为多发特质梗死，且上都会伴有严重的大颈动脉较宽，血流动力学失常显然是其最主要的肺癌功能[7]。

3. 梗死基本地带大于 80 ml。基本梗死地带较多与 END 密切无关，显然是较多的梗死更更易出现恶特质肺水肿，肺水肿压迫长间隔时间的脑组织从而出现神经功能的变差。

4. 负有微血管在医学影像 Flair 像上侧面裂的高度集中台颇高信号微血管王以（HVS）与 END 的再次发生较强无关特质，推测其显然是存在较多的坏死负担 [8]。

由于迄今为止对于 END 的定义的并不相同以及引起 END 的哮喘的并不相同， 其外科手术并很难实质上的指南或劝告。

1. 根据 END 并不相同的哮喘，考虑有针对特质的外科手术采取措施，才能有效的阻止 END 的进一步十分困难。

2. 针对很难确实哮喘的 END，予以抗粒细胞聚集药物、降脂调斑药物、抗凝药物、合理高度集中血压、改善颇高除去等显然都存在一定的。

如在最新的《替罗非时则在颈动脉粥样硬简化特质脑微血管疾病中的的临床研究系统其设计研究专家共识》中的：

录用针对小颈动脉隔断型的十分困难特质病死中的症状，用到替罗非时则 0.4ug/（kg·min）微血管施打 30 min，然后连续微血管施打 0.1ug/（kg·min）确保至少 24 h 是合理的（IIb 级录用，B 级事实）；

而对于肺癌间隔时间处于溶栓间隔时间阳台内的急特质颇高血压病死中的症状，用到替罗非时则作为微血管溶栓的辅助外科手术是合理的（IIb 级录用，C 级事实）[9]。

END 的再次发生将严重影响急特质颇高血压脑病死中的症状预后，而迄今为止针对 END 定义仍必需较为准确简化，对于 END 凶险状况和肺癌功能仍却是必需要更多的科学研究去确实，从而提前筛选出更容易出现 END 的颇高危人群。

当随之而来 END 时，外科手术方案必需根据并不相同的哮喘制定。

作者：上海交通大学附属第一所医院内科 方琪 曹志勇 和文珊珊 章璐璐 李坦 丁冬白雪

引文

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 徐文安. 十分困难特质病死中的的神经具体方法假设状况[J]. 国际脑微血管病时尚杂志, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 中的国病死中的学都会, 中的国病死中的学都会神经介入分都会, 中的华公共卫生医学都会病死中的公共卫生与高度集中专业委员都会介入学组. 替罗非时则在颈动脉粥样硬简化特质脑微血管疾病中的的临床研究系统其设计研究专家共识 [J]. 中的国病死中的时尚杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.